„Fühlt der Patient sich gesehen, trägt das zur Compliance bei“

Interview mit „Gesunde Vielfalt“-Beiratsmitglied Prof. Peter W. Gündling zu Evidenzbasierter Medizin

David Lawrence Sackett war der Pionier der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Er revolutionierte die Medizinforschung und trug dazu bei, die Patientenversorgung weltweit zu verbessern. Dabei ging es ihm keineswegs nur um Studien, sondern vor allem um die Patienten. Was das konkret für die ärztliche Praxis bedeutet, schildert Prof. Peter W. Gündling, naturheilkundlicher Allgemeinmediziner aus Bad Camberg und Professor für Naturheilkunde und komplementäre Medizin an der Carl Remegius Medical School (Hochschule Fresenius) in Idstein.

Worauf stützt sich ein Arzt, wenn er einen Patienten bestens behandeln und versorgen will? Mediziner verlassen sich dabei vor allem auf ihre umfangreiche theoretische und praktische Ausbildung, abgesichert durch – sofern vorhanden – evidenzbasierte Studien, sowie auf ihre im Laufe des Berufslebens gemachte Erfahrung. Für den Gründungsdirektor des Centre for Evidence-Based Medicine an der Universität Oxford (OCEBM)¹, Prof. David Lawrence Sackett, reichte diese Evidenz-Definition nicht aus. Der kanadische Arzt stellte „die bestmögliche Versorgung des Patienten“ auf insgesamt drei Säulen. Erstens: auf randomisierte, placebokontrollierte Studien, deren Ergebnisse idealerweise in Leitlinien münden. Zweitens: auf die Praxiserfahrung des Arztes. Drittens: auf die individuellen Präferenzen, Wünschen und Erfahrungen des Patienten.

Mit diesem Dreiklang wird Sackett in den 1990er Jahren zum modernen „Vater“ der „evidenzbasierten Medizin“ (EbM). Allerdings steht heute in der konventionellen Medizin nach wie vor oft nur die erste Säule im Vordergrund (= „Externe Evidenz“). Sie gilt vielfach noch als „Goldstandard“, der auf harten Fakten beruht. Die beiden übrigen Säulen (= „Interne Evidenz“) aus Arzt- und Patientenerfahrung hingegen zählen nur am Rande. Evidenzbasierte Medizin nach David Sackett ist also breiter aufgestellt und wird insbesondere in der Integrativen Medizin berücksichtigt. Aus gutem Grund, wie der Praxisalltag eines komplementärmedizinisch tätigen Allgemeinmediziners zeigt.

Evidenzbasierte Medizin nach Sackett – am Beispiel von Bluthochdruck

Mittwochmorgen. Ein ganz normaler Tag in der Praxis für Naturheilverfahren von Prof. Peter Gündling im hessischen Bad Camberg. Sein erster Patient leidet unter Bluthochdruck. Er berichtet dem Allgemeinmediziner, dass er von den Arzneimitteln, die er dagegen einnimmt, wegkommen will, weil er „unter Nebenwirkungen leide.“ Prof. Gündling weiß, dass Bluthochdruck nicht unbehandelt bleiben darf. Und schon kommt die Theorie von David Sackett ins Spiel: „Die externe Evidenz (also die Studienlage) sagt uns, dass Bluthochdruck oder Hypertonie eine gefährliche Krankheit ist, die zu mehr Herzinfarkten, mehr Niereninsuffizienzen, mehr Augenproblemen, mehr Schlaganfällen führen kann“, zählt der Mediziner auf. „Und es gibt wissenschaftlich geprüfte Medikamente dagegen, das ist eine Tatsache.“ Der Arzt könnte nun für ein erprobtes Arzneimittel ein Rezept ausstellen, den Patienten damit in die nächste Apotheke schicken. Dieser könnte jedoch den Eindruck haben, dass sein persönliches Anliegen, möglichst einen anderen Umgang mit seiner Erkrankung zu finden, ungehört geblieben ist.

Säule 3: „Die Selbstbestimmung des Patienten ist zentral für die Therapie“

„Lange wurde über Patienten entschieden und nicht gemeinsam mit ihnen eine Entscheidung gefunden“, bestätigt Prof. Peter Gündling, „auch insofern war das Drei-Säulen-Modell von Prof. Sackett etwas sehr Modernes.“ Dabei sei es dem Kanadier zwar auch darum gegangen, die Forschung zu stärken, vor allem aber gerade die Individualität des Patienten und ein Miteinander von Arzt und Patient auf Augenhöhe gleichberechtigt danebenzustellen. „Gerade als ganzheitlich tätiger Arzt und Naturheilkundler weiß ich, wie wichtig es ist, auf den Patienten und seine Selbstbestimmung einzugehen, also auf Sacketts dritte Säule“, so Prof. Gündling. Der Allgemeinmediziner ist neben seiner Praxistätigkeit seit 2006 an der Hochschule Fresenius (heute Carl Remegius Medical School) in Idstein als Professor für Naturheilkunde und komplementäre Medizin tätig und gehört dem Beirat der Initiative „Gesunde Vielfalt“ an. „Fühlt der Patient sich gesehen und ernstgenommen, schafft das nicht nur Vertrauen. Es trägt auch zur Compliance bei, also zu kooperativem Verhalten des Patienten, und erwiesenermaßen zur besseren Wirkung dessen, was ich ihm verordne.“ Der Geist, also die Überzeugung des jeweiligen Patienten, könne in die eine oder andere Richtung wirken. Studien zum Placeboeffekt hätten dies eindrucksvoll gezeigt. „Die ‚klassische‘ externe Evidenz berücksichtigt die Individualität des Patienten und seine Überzeugungen jedoch überhaupt nicht – das ist bei der Evidenzbasierten Medizin nach Prof. David Sackett anders.“

Säule 2: Der Arzt vermittelt zwischen Studienlage und Patientenwünschen

Zwischen der externen Evidenz der Studienlage und den Wünschen des Patienten (der dritten Säule) steht nun der Arzt, gewissermaßen als vermittelnde, abwägende zweite Säule. „Hier kommt meine Erfahrung ins Spiel, die ich über Jahrzehnte mit meinen Patienten gesammelt habe“, sagt Prof. Gündling. „Und daher kann ich sagen: Wir müssen auf jeden Fall etwas gegen den Bluthochdruck tun, aber es gibt Alternativen in der Behandlung. Die Ursache ist ja kein Medikamentenmangel.“ Und so fragt der Arzt seinen Patienten: „Was hat denn eigentlich dazu geführt? Ist es Übergewicht? Ist es Stress? Eine zu salzreiche Ernährung? Zu wenig Bewegung? Vielleicht von allem etwas?“

Patienten als ,Co-Therapeuten‘ gewinnen

„Wird der Arzt zum Mittler zwischen Studienlage und Patientenwunsch, ist das sinnvoller und effizienter, weil wir den Patienten in die Therapie mit einbinden, ihn quasi als ,Co-Therapeuten‘ gewinnen und so auch besser an die Ursachen für die Erkrankung herankommen“, erklärt Prof. Gündling, „und dazu braucht der Patient konkrete Anweisungen. Einfach nur ein Medikament zu verordnen oder zu sagen: ,Sie müssen abnehmen und sich mehr bewegen‘, das reicht nicht.“ Gemeinsam mit seinem Patienten prüft er noch, welche Sportarten für ihn geeignet sind, wie er konkret seinen Stress durch die Arbeit mindern kann. Und wie genau er Wasseranwendungen, etwa Kneipp’sche Kniegüsse, zuhause selbst machen kann, die nachweislich² einen zu hohen Blutdruck günstig beeinflussen können.

Zeit zu investieren, spart mittel- und langfristig Kosten

„Ich bin ein Freund der Integrativen Medizin“, fasst Prof. Gündling zusammen, „weil sie auch therapeutisch Angebote macht, die der konventionellen Medizin nicht zur Verfügung stehen. Schulmediziner sind in dieser Situation häufig überfordert.“ Natürlich sei diese Vorgehensweise zeitaufwändiger, als einfach nur leitliniengerecht vorzugehen und ein Rezept auszustellen. „Doch es lohnt sich, diese Zeit zu investieren, weil sie mittel- und langfristig Kosten spart und Menschen gesünder macht“, betont der ganzheitlich tätige Mediziner. „Offensichtlich ist es aber vom Gesundheitssystem nicht gewollt, dass die Patienten besser aufgeklärt, ernstgenommen und zur Eigenverantwortung angeregt werden“, so Prof. Gündling. „Wäre dem so, würden wir nach Stunden bezahlt und bekämen die Zeit, die wir eben brauchen, um Inhalte ordentlich zu vermitteln. Stattdessen erhalten wir mehr Honorar, je mehr Patienten wir an einem Tag durchschleusen.“

Säule 1: Besonders in der Chirurgie und Notfallmedizin entscheidend

Gerade in der Allgemeinmedizin und auch in der allgemeinen Inneren Medizin seien die beiden Säulen der internen Evidenz, also die Arzt- und Patientenerfahrung, tendenziell wichtiger als die erste Säule der externen Evidenz, also die Studienlage. „Je mehr sich die Therapie in Richtung spezifische fachärztliche Tätigkeit, wie etwa Chirurgie und Notfallmedizin, bewegt, umso zentraler wird die erste Säule“, erklärt Prof. Gündling: „Der Blinddarm ist mehr oder minder bei allen Menschen ähnlich, auch bei einem Herzinfarkt wird man einen Patienten sinnvollerweise zunächst nicht nach seiner bevorzugten Medikation fragen.“ Wenn aber gerade auch in der Allgemeinmedizin aktuell häufig vor allem die erste Säule der externen Evidenz zum Tragen kommt und Patienten nur wenig Zeit im Sprechzimmer ihres Hausarztes verbringen, dann hat das aus der Sicht von Prof. Gündling einen Grund: „Als Sacketts Ideen populär wurden, hat sich gerade auch die Allgemeinmedizin besonders auf die erste Säule gestürzt, um, neben anderen Fachrichtungen, ebenfalls als wissenschaftlich wahrgenommen zu werden“, so der Mediziner. „Dabei ist das Pendel eindeutig zu sehr in diese Richtung ausgeschlagen.“ Schon Prof. Sackett, hat vor „einer Tyrannei der externen Evidenz“ gewarnt.

Rund 30 Jahre später spricht für Prof. Gündling noch etwas dafür, alle drei Säulen nach Prof. David Sackett ausgewogen im Blick zu behalten: „Wenn ich rein nach der externen Evidenz der Studien handele oder nur leitliniengerecht alle Differenzialdiagnosen in Erwägung ziehe, wird das hundertprozentig sehr viel teurer.“ Statt unmittelbar MRTs, CTs und andere kostspielige Untersuchungen zu veranlassen, plädiert Prof. Gündling zunächst für das, was die Allgemeinmedizin als „abwartendes Offenlassen“ bezeichnet. Diese Strategie gelte, wenn sich die Symptomatik für Behandler und Patienten harmlos anfühle. „Ich muss nicht sofort alle Register ziehen. Aber ich rede hier natürlich nicht davon, wichtige Behandlungsschritte zu unterlassen. Indem ich aber meiner Erfahrung vertraue, und die Aussagen des Patienten einbeziehe, profitiert das System davon, weil ich so unnötige Kosten vermeide.“

Prof. für Naturheilverfahren, Wissenschaftler und preisgekrönter Studiendekan

Prof. Peter Gündling ist nicht nur überzeugter Naturheilkundler, mit ergänzenden Ausbildungen in Phyto- und Kneipp-Therapie, in Sport-, aber auch Notfallmedizin. Als Schüler schon begeisterte er sich für Naturwissenschaften und Forschung. Aufgewachsen in einem naturnahen Haushalt, wünschte er sich als Student der Medizin früh auch wissenschaftliche Belege, insbesondere für naturheilkundliche Verfahren. „Damals gab es den Begriff der evidenzbasierten Medizin noch gar nicht“, erinnert sich Prof. Gündling, der sich 1988 mit seiner Praxis in Bad Camberg niederlässt, und parallel ab 1999 an der Goethe-Universität in Frankfurt in Forschung und Lehre aktiv ist: „Von Sackett und seinem Ansatz habe ich dann zum ersten Mal 2004 gehört, als ich noch einen Masterstudiengang in Medical Education an der Universität Heidelberg absolviert habe.“

Zwei Jahre später, nach Abschluss des Masterstudiums, beginnt Prof. Gündling an der damaligen Hochschule Fresenius Naturheilverfahren und komplementäre Medizin zu unterrichten und einen entsprechenden Masterstudiengang aufzubauen. Seit 2006 ist er dort Studiendekan. Der Masterstudiengang wendet sich an Ärzte und medizinisches Fachpersonal und schließt, so Prof. Gündling, „eine Lücke“: „Mir war und ist es wichtig, mehr Wissenschaft in die Naturheilkunde zu bringen“, betont der Experte, „und seither trägt jede Abschlussarbeit ein kleines Stück zur Evidenz in der Naturmedizin bei.“ Für sein Engagement und die Ergebnisse seiner Studierenden hat der Mediziner 2024 zum dritten Mal hintereinander den „Forschungspreis der Hochschule Fresenius“ erhalten, zu der die Carl Remegius Medical School gehört. Wissenschaftliche Belege wurden unter anderem erbracht für die Wirksamkeit spezieller Lymphdrainagen bei milder und moderater Demenz³, der Effektivität von Naturheilverfahren bei Long Covid⁴, der Anwendung und Akzeptanz von komplementärer Medizin beim prämenstruellen Syndrom⁵ sowie der Wirkung von Heilerde auf bestimmte Darmbakterien bei Belastung mit dem Herbizid Glyphosat⁶.

„Forschungsergebnisse sind keine absoluten Wahrheiten“

„Darauf sind wir schon ein wenig stolz“, so Prof. Gündling, „aber natürlich sind wir nicht die einzigen in Deutschland. An der Charité zum Beispiel gibt es jedes Jahr sehr viel Forschung, ebenso an den Kliniken Essen-Mitte, so dass die Evidenz zu Naturheilverfahren, Mind-Body-Medizin und etwa Phytotherapie jedes Jahr wächst.“ Wenn die Ergebnisse trotzdem kaum in die medizinischen Leitlinien einflössen, liege das daran, „dass es die entsprechenden Studien zwar gibt, bei Sitzungen zur Abfassung neuer Leitlinien allerdings nur selten jemand dabei ist, der für sie einsteht“, bedauert Prof. Gündling. Er weist in diesem Zusammenhang auf etwas hin, was schon seinem Kollegen Prof. Sackett wichtig war: „Forschung ist nicht in Stein gemeißelt, die neueste Erkenntnis ist nicht die sicherste, auch wenn oft so getan wird“, betont Prof. Gündling, „in fünf Jahren kann sie längst überholt sein.“ Und er benennt ein aktuelles Beispiel aus der konventionellen Medizin. Es geht um Betablocker, ein weit verbreitetes Mittel gegen Bluthochdruck: „Laut externer Evidenz galten sie zunächst als kontraindiziert bei Herzinsuffizienz“, so Prof. Gündling. „Später als Mittel der Wahl. Und nun schwankt die Lehrmeinung dazu erneut, ob nicht doch zumindest in bestimmten Fällen die altbekannten Digitalis-Präparate eingesetzt werden sollten. Gleichzeitig wird aber oft so getan, als handele es sich um absolutes Wissen.“

Schon Sackett empfahl, „unantastbare Autorität und Expertentum“ stets kritisch zu sehen. Prof. Gündling sieht genau darin zugleich eine Chance: „Über meine eigene Expertise und die Expertise des Patienten habe ich die Möglichkeit, Studienergebnisse auch zu relativieren. Deshalb sind alle drei Säulen der evidenzbasierten Medizin nach Sackett, wie sie in der Integrativen Medizin zu Rate gezogen werden, so wichtig.“

Quellen:
¹ https://www.cebm.ox.ac.uk/
² Gündling K, Lange S, Gündling P, Stock-Schröer B, Edelhäuser F. Effectiveness of Hydrotherapy Applied at Home on Arterial Hypertension – A Prospective, Monocentric, Randomised, Controlled Trail Study. XVI European Congress for Integrative Medicine, Abstract Book, Madrid, 2024, 175.
³ Loewen A, Brands-Gündling N, Heneka M, Gündling PW. Effects of EMMETT lymphatic drainage on sleep behaviour, cognitive function and quality of life in mild and moderate dementia – A randomised controlled pilot study. XVI European Congress for Integrative Medicine, Abstract Book, Madrid, 2024, 173.
⁴ Doerner S, Guendling P. Effectiveness of Naturopathic Treatments in Long COVID Patients – A Retrospective Online Survey. XVI European Congress for Integrative Medicine, Abstract Book, Madrid, 2024, 198.
⁵ Nicotra M, Stange R, Guendling PW. Premenstrual Syndrome: Design and Pilot Study of a Survey on the Use and Acceptance of Naturopathic and Complementary Medicine Approaches. XVI European Congress for Integrative Medicine, Abstract Book, Madrid, 2024, 132.
⁶ Ittner A, Guendling PW. Effect of healing earth on glyphosate and its influence on selected bacterial strains – An in-vitro study. XVI European Congress for Integrative Medicine, Abstract Book, Madrid, 2024, 229.